刑事自诉状

 自诉人：姓名，性别、民族、出生年月日，家庭住址、公民身份证号码、联系号码。

 被告人：姓名，性别、民族、出生年月日，家庭住址、公民身份证号码、联系号码。

 诉讼请求：（请求人民法院追究被告人xx罪的刑事责任。）

 事实和理由：……（被告何时、何地因何事损害原告合法权益，案件属于刑事自诉案件范畴或属于公诉案件范畴但公安机关不立案、检察机关不公诉，且现已有证据证明被告的行为构成xx罪，自诉人要求追究被告人xx罪的刑事责任。）

此致

自贡市沿滩区人民法院

                             具状人：xxx

                             xxxx年xx月 xx日